Главному врачу ГБУЗ НО «Городская больница №47 Ленинского района»
г. Н.Новгород, ул. Снежная,80
С.А. Бухвалову 

ЗАЯВЛЕНИЕ
(заполняется лично заявителем или его законным представителем)

I.	Информация о гражданине
1.1.	Фамилия  _______________________________________________
               (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.2.	 Имя ___________________________________________________
                    (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3.	 Отчество (при наличии) _________________________________
                    (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4.	Пол: муж. 		   Жен. 		(нужное отметить знаком “V”)	
1.5.	Дата рождения: «____»_________  ______ г.
1.6.	Место рождения
1.7.	  Гражданство:__________________________________________________
1.8.	Полис ОМС: №_________________________________________________
1.9.	Страховая медицинская организация:______________________________
1.10.	Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) (при наличии)______________________________________________
1.11.	ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ: вид документа:______________________
серия: __________номер__________________ дата выдачи:________________________________
кем  выдан_________________________________________________________________________
1.12.	АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ: 
город (село, деревня,…):_____________________________________________________________
район:_____________________________________________________________________________
область (край, республика):___________________________________________________________
адрес (улица, дом, корпус, квартира):___________________________________________________
1.13.	АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ:
город (село, деревня, …): ____________________________________________________________
район:_____________________________________________________________________________
область (край, республика):___________________________________________________________
адрес (улица, дом, корпус, квартира):___________________________________________________
1.13. ДАТА РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА_______________________________________
1.14. Контактный телефон:	код		домашний		рабочий		
Адрес электронной почты: 							

II. Сведения о представителе 
2.1. Фамилия  ________________________________________________
                (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя ____________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к 
застрахованному лицу, 
сведения о котором 
указаны в заявлении:	
							
	мать		отец		иное		(нужное отметить знаком “V”)	
								
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность  ___________________
2.6. Документ и его реквизиты, подтверждающий полномочия законного представителя:___________________________________________________________
2.6. Серия		2.7. Номер		
2.8. Дата выдачи  _____________________________________________
                                                           (число, месяц, год)                  
2.9. Контактный телефон:	код		домашний		рабочий		
Адрес электронной почты: 							
Прошу         прикрепить    меня (гражданина, представителем которого я являюсь) к медицинской организации: Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская больница №47 Ленинского района г. Н.Новгорода»
для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи  на текущий год.
Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления_______________________________________________________________
	
Осознаю, что я (представляемый) буду (будет) откреплен (а) от медицинской организации 
_______________________________________________________________________, 
(наименование МО)
 в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.
                         
Подпись застрахованного лица ________________
«___»__________20___г.
              (дата)
Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при  оказании  медицинской помощи на дому    ____________________
                                                          (подпись заявителя)      
Подпись руководителя 
медицинской организации             _____________            ________________
                                                                                                                                                      (ФИО)
«___»__________20__г.
              (дата)                            м.п.